Abordagem estratégica para paciente resgatado da rua

Vocês têm noção de quanto é que se gasta quando se resgata um paciente?

Pode variar. Vamos colocar aí entre 80 reais, uma consulta básica, mas a gente não tem um limite superior.

Quanto que a gente vai atingir? Porque cada paciente, ele vem com um problema, ou mais de um problema. Na verdade, são pacientes que não têm certidão de nascimento, eles não tem uma história. Então cabe ao médico descobrir tudo o que ele tem.

E se é uma, se são duas, se são três, se são quatro doenças, se ele é politraumatizado ou não. Então sai muito mais caro a gente começar do zero e descobrir tudo que aquele paciente tem, do que a gente atender um cachorro de apartamento, que todo ano ele é vacinado, é vermifugado periodicamente, paciente tem um controle rigoroso da alimentação, toma uma água bacana. É um paciente livre de carrapatos, pulgas, ou outros ectoparasitas. Então sai muito mais barato a gente atender um paciente que é bem cuidado do que a gente pegar um paciente que acabou de ser resgatado da rua e foi levado ao consultório. Certo?

Se eu começar a imaginar, o paciente chegou, e aí o tutor chega e fala assim: "Doutor Otávio, eu queria saber o que esse paciente tem pra poder tratá-lo e aí a gente conseguir arrumar uma família pra ele."

Sabe o que começa a passar pela minha cabeça? Esse cachorro, ou esse gato, ele pode ter uma doença vascular, que ela pode ser isquêmica ou hemorrágica; esse paciente pode ter uma doença infecciosa: viral, bacteriana, por protozoário, por fungo, ou parasitária... certo?

Esse paciente, dependendo da idade dele, quanto mais idoso, maior a chance dele ter uma doença neoplásica, ele pode ter uma neoplasia, de osso, de pulmão, de cérebro, e assim por diante.

Paciente resgatado pode ter 3 meses, mas ele pode ter 14 anos.

Quanto mais idoso, mais a chance dele ter uma doença da categoria neoplásica.

Mas o paciente pode ter acabado de ter sido atropelado, estava alguém passando, se sensibilizou com a aquela situação, resolveu pegar o cachorro ou gato e levar para a clínica mais próxima. O paciente pode ter uma doença de categoria inflamatória, principalmente as encefalites, encefalite necrosante do Yorkshire, meningoencefalomielite granulomatosa do cão Poodle e aí tem um leque enorme de doenças dessa categoria, inclusive a encefalite do Pug.

A gente pode ter um paciente com uma doença da categoria nutricional, por exemplo, paciente com hiperparatiroidismo nutricional secundário. É um paciente que só estava sendo alimentado com fubá e restos de carcaça ou que estava comendo lixo na rua, sabe-se-lá há quanto tempo. A gente pode ter um paciente intoxicado. A doença da categoria tóxica mais comum em cachorro de rua é o botulismo. Porque ele vai ingerir uma carcaça ou restos de comida, onde tem uma toxina pré-formada no ambiente e aquela toxina vai causar bloqueios de junções neuromusculares, causando um quadro de tetraparesia flácida, até levando o paciente ao óbito. Mas eu também posso ter um paciente que ingeriu veneno de rato, rodenticida, formicida, ou larvicida, e aí vai, carrapaticida. Então, a gente tem inúmeras possibilidades. Inclusive entorpecentes, maconha, cocaína, crack, cada dia mais a gente recebe esses pacientes na clínica.

Eu posso ter o paciente apresentando uma doença da categoria idiopática.

Sabe quando a gente fala que o paciente tem uma doença idiopática?

Eu tenho um colega que costuma brincar muito comigo e fala "olha, quando o idiota do veterinário não consegue fechar o diagnóstico, ele fala que a doença é idiopática." Idiopática é uma doença sem uma causa conhecida. Então é a nossa última possibilidade. Eu posso ter um paciente apresentando doença metabólica: hipoglicemia, hipocalcemia. Eu posso ter um paciente apresentando encefalopatia hepática ou urêmica. Eu posso ter um paciente apresentando neuropatia diabética ou por hipotireoidismo, então são n possibilidades também.

Eu posso ter um paciente apresentando doença congênita. Uma hidrocefalia ou uma hemivértebra a nível de coluna vertebral.

Eu posso ter um paciente apresentando uma doença degenerativa, da retina, uma doença degenerativa do encéfalo. Alguns pacientes, quando ficam velhinhos, a gente costuma falar que eles ficam dementes, a síndrome da disfunção cognitiva é um tipo de demência que acomete cães e gatos normalmente acima dos 10 anos de idade, e que os sinais clínicos podem ser muito parecidos com de um paciente que teve um traumatismo cranioencefálico ontem.

A doença degenerativa, ela é crônica, ela pode estar acontecendo a um, dois, três, quatro, seis meses ou mais, mas um quadro agudo traumático, que aconteceu ontem ou há duas horas, ele pode causar exatamente os mesmos sinais clínicos. Eu posso ter o paciente apresentando doenças auto-imunes ou imuno-mediadas. Então, gente, resumindo, quando o paciente chega de rua para a gente, a gente tem que pensar em todas essas categorias, e cabe ao médico veterinário eliminar cada uma delas.

Bom, a gente vai tentar fazer uma avaliação clínica geral desse paciente, então, a espécie eu vou saber, a raça, quando tiver, a gente consegue identificar, a idade a gente não sabe. Eu sei se é jovem ou se é adulto, ou idoso, mas precisar a idade desse paciente, eu não sei.

Eu vou tentar fazer uma anamnese, aí eu pergunto pro tutor quando foi a última vez que ele foi vacinado, ela fala "Doutor, não faço a mínima idéia." Ele foi vermifugado?

"Estou com ele há 48 horas, não sei te informar."

Qual a alimentação dele? "Também não sei."

Qual era o bairro onde a senhora resgatou esse paciente? Tem algumas áreas, algumas regiões, gente, no estado, que a gente sabe que são regiões endêmicas para algumas doenças, ou para leishmania, ou leishmaniose, ou para dirofilariose. Saber a localização de onde esse paciente veio nos ajuda muito a pensar em algumas doenças específicas. Qual é o cachorro de rua que chega sem carrapatos?

Quase nenhum deles. Então, a gente tem que partir do princípio que todos eles têm a bactéria, a ehrlichia, em fase de incubação, ou uma erliquiose já, em estágio avançado, a gente tem que pensar em anaplasmose, em babesiose, hepatozoonose. Quais são os contactantes desse paciente? Quando tudo começou e como a doença está evoluindo a gente também não vai saber, porque esse paciente não tem história de acompanhamento nenhum.

Então vocês vão observar que a gente tem alguns pontos de interrogação, que às vezes são pontos chaves para gente direcionar o diagnóstico. E quando a gente não tem um direcionamento, o que a gente vai fazer? Pedir exame para quase tudo. Por exemplo, se o proprietário está com o paciente há quatro meses já, mas esse paciente adoeceu ontem. "Olha Otávio, tudo começou ontem." Ontem é um quadro agudo. Se é um quadro agudo, eu penso em doença vascular, infecciosa, traumática, inflamatória e tóxica. E descarto todas as outras categorias. Certo? Agora, se ele fala que o paciente-- que ele resgatou o paciente há seis meses e esse paciente vem piorando, piorando, aparecendo tais e tais sinais clínicos, eu penso em uma doença de evolução crônica. Então eu penso nas outras categorias. Gente, todo paciente que vem de rua passa por uma avaliação clínica geral, que vai olhar todos os sistemas, respiratório, digestório, pele, oftalmológico, a parte neurológica, a parte ortopédica, então a gente tem que fazer exame completo desse paciente.

Além do exame clínico geral, eu vou partir para exames mais específicos, de acordo com o que eu achar onde? Na avaliação clínica geral desse paciente.

Certo?

O professor Eduardo acabou de falar, esse paciente pode chegar com uma doença ortopédica, mas também pode ter uma doença neurológica.

O cachorro de rua pode ter uma doença infecciosa também, ele pode estar intoxicado, ele pode ter todas-- grande parte daquelas categorias de doenças juntas. E isso vai fazer toda a diferença.

Imaginem vocês, o senhor João resgatou o paciente na rua ontem porque ele foi atropelado.

Então ele levou a um centro

24 horas, fizeram avaliação clínica geral, e ele passou-- teve que passar por uma cirurgia ortopédica, porque teve uma fratura no fêmur.

Legal. Quanto é que custou a cirurgia?

Custou 1500 reais, já com anestesista, cirurgia, exames, e material. 1500 reais. Aí Sr. João perguntou pro doutor: "E ele vai ficar bom, Doutor?" "Vai, com essa cirurgia aqui colocando placa, 30 dias ele tá andando perfeitamente."

Aí Sr. João foi e pagou, à vista, ou dividiu no cartão, né? Enfim, uma semana depois, esse cachorro começou a apresentar secreção ocular, começou a apresentar uma deficiência neurológica, e déficits naquela pata que foi operada. E aí, resolveu-se fazer uma investigação mais profunda e descobriu-se que aquele paciente, além da fratura, ele teve uma lesão de nervo periférico, mas ele também estava com o vírus da cinomose. Então, é muito comum paciente de rua estar com cinomose. A cinomose causa lesão neurológica, inclusive ataxia, desorientação, às vezes convulsões, e às vezes, por causar a desorientação no paciente, esse paciente acaba saindo na rua, e não consegue desviar de um carro ou de uma moto e acaba sendo atropelado. Então às vezes, esse paciente é levado, é tratado como se tivesse só a lesão ortopédica, e então, às vezes, depois de um tempo, descobre-se que ele tem, na verdade, uma doença infecciosa, que pode ser fatal.

Gente, isso é o fim, para o dono do cachorro, e para o veterinário que falhou. É a mesma coisa que seu filho ou seu pai chegar agora no

Hospital Santa Joana, e o médico examinar ele e falar: ele tá só com uma virose.

E dois dias depois, o diagnóstico é meningite bacteriana.

Tem uma diferença? Tem uma diferença grande. Então, a gente não pode brincar em serviço.

A gente tá cuidando de vida.

E não façam com os cães o que não gostariam que fizessem com os nossos filhos, com os nossos pais, com os nossos avós...

Então, muitas vezes o cachorro é um cachorro terapêuta também, de uma criança com down, ou de um senhor que tem depressão, ou de uma adolescente que tem depressão. Às vezes ele é um cão terapêuta, então, a nossa responsabilidade quando recebe um cachorro é imensa. A gente tem que lutar pela vida dele. Então não pode brincar em falhar. A gente não pode-- nós não temos o direito de falhar no diagnóstico. Eu tenho que falar para esse proprietário se o cachorro tem 4 doenças, se ele tem 6 doenças, ou se ele tem uma só.

E eu tenho que numerá-las em ordem de prioridade, mas eles têm que estar cientes de tudo que tá acontecendo, tudo que pode acontecer.

Bom... e se esse cachorro, ou esse gato, for um paciente politraumatizado? O que é que a gente procura em um politraumatizado? Um politraumatizado, gente, rapidamente, eu tenho que pesquisar lesões da ponta do focinho até a ponta da cauda.

O politraumatizado, ele pode chegar com fratura de maxila ou de mandíbula, ele pode chegar com traumatismo cranioencefálico.

Ele pode chegar com ruptura de traqueia ou uma lesão na cervical.

O paciente politraumatizado, ele pode chegar com uma lesão dos membros anteriores ou dos membros posteriores. Então tem que examinar osso por osso, articulação por articulação. O paciente politraumatizado pode chegar com lesão torácica, hemotórax, pneumotórax, ruptura de diafragma, fratura de costela, certo? Esse paciente pode chegar com lesão abdominal, traumatismo abdominal, ele pode chegar com contusão hepática ou ruptura hepática, ruptura de baço, ruptura de bexiga, perfuração de intestino, fratura de pelve. Mas para não falhar, todo paciente traumatizado tem que passar pela avaliação sistêmica, avaliação especializada, e a gente tem que contar com exames complementares. Quais? Raio-x, ultrassom abdominal, às vezes tomografia, além de todos os exames de sangue.

Olha só que bonitinho. Esse paciente chegou para-- essa radiografia é de uma pastor alemão de um ano e dois meses, chegou numa sexta-feira, às cinco e meia da tarde.

Esse paciente estava paraplégico, mas ele também tinha uma respiração muito ofegante, ele tinha taquipneia. Então a gente radiografou o tórax e a gente viu que ele tinha pneumotórax. Tem uma distância aqui do esterno para a região dos ventrículos. E tem um aumento de radiopacidade em lobo pulmonar. Então eu sei que esse é o lobo pulmonar que provavelmente sofreu a contusão, e que tá rompido, e a ruptura que tá gerando, então, o pneumotórax.

Então, é um paciente que vai precisar de cirurgia torácica? Vai. É um paciente que vai precisar de cirurgia de coluna? Também, porque também tinha lesão, tinha luxação entre L7 e sacro, grande. Então, esse é o politraumatizado, contusão pulmonar, fraturas de costela, e lesão na coluna.

Olha que bonitinho. Qual é o prognóstico para o paciente que chega com uma radiografia dessa? Uma lesão-- uma fratura com subluxação vertebral aqui, e outra aqui. Gente, o prognóstico depende de muita coisa, a idade desse paciente, se está vacinado ou se não tá, se tem-- imagina um paciente chegar com uma fratura dessa e tá com hematócrito de 22 porque ele tá com erliquiose. Qual é o prognóstico?

Vai precisar de transfusão, vai precisar de um monte de coisa antes de ir para cirurgia, entende?

A parte mais importante... vocês vão resgatar um paciente da rua, lembrem-se que ele pode ter raiva, né? Então, a primeira coisa, é colocar focinheira ou amordaçar esse paciente para você não levar uma mordida, porque, além dele poder estar com uma virose, ele está com dor, e quem tá com dor, não mede esforços para dar uma bela de uma mordida. Então, vocês sabem imobilizar os seus pacientes? Essa é a primeira pergunta que eu gostaria de fazer para vocês.

A segunda é quem tá corretamente imobilizado, o dálmata, ou o poodle? Partindo do princípio que os dois são politraumatizados.

Vocês têm maca rígida na clínica? Tem que ter maca rígida. Não adianta colocar esse cachorro que pode ter uma suspeita de fratura ou luxação vertebral em um lençol, onde ele vai fazer um pêndulo. Tipo assim, um cara que tem 2 metros de altura acabou de ser atropelado, a gente quer resgatar o cidadão, não tem como colocar-- não tem maca rígida. Aí passa um colega, a Claudia fala

"Otávio, vamos pôr ele no carro, rápido. Pega pelos braços, eu pego pelas pernas e a gente faz balança caixão. 1...2...3."

Aí, de repente, nesse movimento que a gente faz, uma lesão que era pequenininha pode se transformar numa luxação, e a gente ter secção completa da medula espinhal. É por isso que quando tem acidente automobilístico, acidente de trânsito, por exemplo, a recomendação é chamar o SAMU. Porque no SAMU tem pessoas treinadas com equipamentos apropriados para se fazer imobilização do paciente e levar essa pessoa até o hospital sem causar maiores danos. Gente, se ele tem-- se ele pode ter um pneumotórax, se ele pode ter uma lesão abdominal, se ele pode ter uma lesão cervical, eu nunca posso passar uma fita comprimindo a cervical, porque se eu comprimir jugulares, eu vou aumentar a pressão intracraniana, eu posso matar o paciente só na imobilização do pescoço. Entenderam a importância de colocar um colar cervical em uma pessoa também, traumatizada?

Se errar e apertar muito, comprime a jugular. Se você comprimir a jugular, você joga o sangue pra onde? Pra lugar nenhum. A gente, na verdade, vai dificultar o retorno venoso do cérebro para o coração.

Então, a gente aumenta a pressão intracraniana, certo? Se eu aumento a pressão torácica-- você imagina, o paciente tá com taquipneia, com hemotórax ou pneumotórax, respirando igual cachorrinho, aí você vai e passa esparadrapo bem apertado... Morra!

Só se for pra fazer isso. Então a gente nunca deve passar uma fita no meio do tórax, impedindo a expansão torácica desse paciente, e a gente também não pode passar uma fita no meio do abdômen, apertando o abdômen, porque o sistema circulatório, ele é um sistema fechado. Se eu aumentar a pressão abdominal, eu aumento a pressão intracraniana. Se eu aumentar a pressão torácica, eu aumento a pressão intracraniana, se eu aumentar a pressão da jugular, eu aumento a pressão intracraniana.

Tudo pode ter repercussão aqui, certo? Então, a forma correta de imobilizar é passando esparadrapos aonde?

Na região da pelve, na região das escápulas, e na região do occipital. Aí eu não vou mexer com nenhuma função vital do paciente. Maca rígida, se não tiver maca, pode ser uma prateleira de madeira, pode ser a mesa de atendimento, mas tem que imobilizar o paciente. E esse paciente tem que ser encaminhado para o raio-x ou pra tomo, imobilizado.

Depois da cirurgia, também sai numa macazinha, bonitinho.

O paciente, ele pode ter hemorragias. Aqui são imagens de um paciente que teve hemorragia encefálica e de medula espinhal, secundário a trauma. Eu posso ter um paciente de rua com infecções virais, raiva, cinomose, parvovirose, ou herpervirus.

Herpesvirus também causa encefalite em cães.

Eu posso ter um paciente com infecção por protozoário, toxoplasmose, neosporose, leishmaniose, tripanossomíase, e hepatozoonose. Tripanossoma também é comum no nordeste do Brasil, e a gente tem que investigar. O paciente pode chegar com doenças fúngicas, criptococose, histoplasmose, e outras mais.

Cachorro, ou gato, que tem contato com aves, às vezes o pessoal tem o cachorro e tem um gato, mas tem um galinheiro na casa também. Esse cachorro entra dentro do galinheiro e fica cheirando as fezes das aves, ou de pombo, e assim inala o esporo e começa-- pode desenvolver a doença, se esse paciente estiver imunosuprimido. O paciente pode ter doenças bacterianas, erliquiose, brucelose, estafilococcus, meningite por estafilococcos ou estreptococcus, proteus, escherichia coli, ou tétano.

Então, olha a quantidade de coisas que a gente tem que investigar no paciente de rua.

Se for um gato, também tem que pensar em raiva, em FIV, FeLV, PIF, em panleucopenia.

Ele pode chegar com a queixa de trauma, mas ele pode ter essas doenças aqui também concomitantes.

Então, o paciente pode chegar com trauma, com traumatismo cranioencefálico, com traumatismo espinhal agudo, com fraturas, subluxações ou luxações vertebrais... Também pode chegar com neuropatias traumáticas periféricas, por exemplo, com avulsão do plexo braquial, quando faz uma abdução muito extensa, que dá para a escápula, a gente pode ter distensão de todas as raízes nervosas do plexo braquial, e esse paciente chegar então com atrofia de toda a musculatura e perda proprioceptiva no membro afetado. E às vezes acaba em amputação. Se eu for falar em doenças tóxicas, então eu posso pensar que esse paciente pode chegar com botulismo, ele pode chegar com paralisia pela toxina do carrapato ou toxina do sapo. Esse paciente pode ter sido intoxicado por algum medicamento aplicado em alguma casa agropecuária, vincristina, metronidazol, ou ivermectina. É mais comum a ivermectina, o pessoal de casa agropecuária aplicar esse medicamento em doses -- em overdoses, na verdade, e esse paciente chegar com quadros neurológicos horríveis. Ele também pode chegar intoxicado por metais pesados. Paciente de rua, se ele tomou tiro, por exemplo, e o projétil foi parar numa articulação, esse paciente vai desenvolver saturnismo, que é a intoxicação pelo chumbo: anemia, convulsões, intussuscepção, diarreia e óbito. Então, projétil localizado em articulação ou sistema nervoso, espaço subaracnoideo, ele tem que ser retirado.

Eu ainda tenho que pensar que paciente de rua, ele pode ter sido intoxicado por herbicidas, formicidas, rodenticidas, ou entorpecentes, então tem um leque muito grande. Então, gente, diante dessa quantidade de possibilidades que o paciente de rua pode chegar para a gente, a gente vai ter que fazer vários tipos de exames: hemograma, bioquímicos para avaliar função hepática, função renal, glicose desse paciente, culturas, PCRs pra pesquisar as doenças.

Que mais? Imunocromatografias ou testes sorológicos, análise do líquido cefalorraquidiano, se eu estiver pensando em meningites inflamatórias ou em cinomose... mielografias, que são exames radiográficos contrastados, ultrassonografia abdominal, radiografias torácicas ou de membros, imagem de ressonância magnética e tomografia podem ser requisitadas, podem ser fundamentais para aquele paciente, além de biópsias, porque às vezes o paciente vem com algumas formações em pele ou outras regiões, necessitando de biópsias. Então, gente, o que eu posso dizer pra vocês é que, resgatar cachorro de rua é bom para o coração, mas não é bom para o bolso.

Não é barato.

Então agradeço a presença de vocês.

Abraço grande, obrigado pela oportunidade.